様式第１号（第６条関係）
浦添市下水道公共ます等設置申請書
年 月 日
浦添市長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
（電話 ）
浦添市公共ます等設置規程第６条第１項の規定により、公共下水道に接続するため公共 ます等設置について、次のとおりよう申請します。
設 置 場 所
地番 地目 地積
（㎡）
土地所有者氏名 （土地管理者氏名）
浦添市
公共ます等 を必要とす る理由
備考
受付番号 ※太枠内は、記入しないでください。
添付書類 １ 案内図（住宅地図の写し等） 2 公図の写し
3 登記簿謄本の写し（地目が農地の場合は、農地転用許可書の写しを添付） 4 仮換地証明書の写し（区画整理区域内の場合）
5 排水計画図面
様式第２号（第６条関係）
浦添市下水道公共ます等の設置同意及び確約書
年 月 日
浦添市長 殿
土地所有者 住所 （土地管理者）
氏名 ㊞
（電話 ）
公共ます等設置申請書に記載の私所有地（管理地）において、市が公共ますを設置するこ とについて同意します。
